Datacja odcisku: 1901
Chronologia odcisku: pocz. XX w.
Wymiary odcisku: Ø 31 mm
Kształt pieczęci: okrągła
Materiał odcisku: tusz
Kolor odcisku: fioletowy
Sygnatura akt: APOp, USC w Chróścinie, sygn. 85, b.p. (1901)
Legenda pieczęci: {pojedyncze obrzeżenie ciągłe} + GEMEINDE POLN.- LEIPE + || KR. FALKENBERG, O.-S.
Opis pola pieczęci: trzy drzewa liściaste (lipy?) wyrastające z murawy, między nimi przepływający strumień (?)
Publikacje: opis Wilpert III.14; opis i ryc. A. Starczewska-Wojnar, OPW, nr 235